马斯克同款减肥药的风，名正言顺吹到了国内。近几年，降糖减重的GLP-1药物在全球市场上狂飙，司美格鲁肽的销售额从2022年的109亿美元飞涨到2023年的212亿美元。不少人期待已久，终于，用于长期体重管理的司美格鲁肽注射液诺和盈近日在华获批上市。过去20多年间，中国批准用于肥胖症治疗的药物非常有限。有内分泌科专家认为，这款药物或将彻底改变肥胖症治疗格局。
目前，全球在减肥药赛道上，前有诺和诺德、礼来两大巨头领先，后有安进等迅速跟进，不下上百种药物正在研发。那么，靠打针吃药真能“躺瘦”？
风口
减肥新药风靡全球，药企研发竞争白热化
减肥药一直是医药巨头研发的重点目标，当下更是正值风口。
事实上，长期以来，减肥药研发都不算成功，西布曲明、苯丙醇胺（导致脑出血)、阿米雷司（导致肺动脉高压）、芬氟拉明（导致心律失常/死亡）等曾被批准用于治疗肥胖的药物，也因各种严重不良反应而全球撤市。
直至近年来，安全有效的减肥药研发才迎来曙光。2021年6月，由诺和诺德公司开发的司美格鲁肽获美国FDA批准用于治疗普通肥胖患者（商品名Wegovy“诺和盈”），它是自2014年以来美国FDA批准的首款用于控制普通肥胖症或超重的新药。2021年9月，它又获得英国药品和保健品管理局（MHRA）批准。目前，诺和盈已在全球超过10个国家和地区上市。
2021年4月，司美格鲁肽原研首次在中国获批上市，针对的却非肥胖人群，而是用于糖尿病患者的血糖控制，商品名为“诺和泰”。不过，全球风靡之下，国内有不少人打擦边球，把该药用来进行减重。
今年6月25日，“诺和盈”终于在我国获批，其具体适用于：作为低热量饮食和加强运动的辅助手段，用于治疗肥胖（BMI≥30kg/m^2）或超重（BMI≥27kg/m^2）且存在至少一种体重相关合并症（如血糖异常、高血压、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停或心血管疾病）的成人患者。对此，中国医学科学院北京协和医院临床营养科陈伟教授认为：“针对过去20多年间中国批准用于肥胖症治疗的药物非常有限的临床现状，新型医学减重药物可为患者提供另一个治疗选择，这对肥胖及相关疾病的临床实践具有深刻影响。”
诺和盈的定价暂未公布，而诺和泰在华上市当年即被纳入国家医保目录，年初还降了一波价格，目前公立医院1.5ml和3ml剂型价格分别为421.34元/支和716.28元/支。不过，作为减肥药使用的司美格鲁肽诺和盈，医保不能报销。
放眼全球，减肥药销售火爆，引发追捧。
2023年11月，礼来旗下的tirzpatid（替尔泊肽）被美国FDA批准用于减重，12月在药房正式销售。在GLP-1药物领域，礼来和诺和诺德双雄缠斗的同时，谁都不愿意错过这一潜力无限的市场，越来越多的药企加入。罗氏斥资27亿美元收购糖尿病和肥胖疗法明星企业CarmotTherapeutics，阿斯利康引进诚益生物的小分子GLP-1受体激动剂，勃林格殷格翰重点推进GLP-1R/GCGR双靶点激动剂BI456906，默沙东同样布局GLP-1R/GCGR双靶点激动剂……
国内市场的竞争同样白热化。调查数据显示，仅GLP-1这一减重靶点，国内就有超过100款药物正处于临床研发阶段。
研究
疗效媲美外科手术，16个月内平均瘦16.8kg
减肥难，难在哪？疗效不确切。“实际上，哪怕你不能实现体重正常，但是能有效减重，能够达到超过5%的，甚至3%以上的减重都有可能获益。”南方医科大学珠江医院内分泌科主任陈宏表示，这个获益可以体现在各个方面：第一，慢性病会减少，比如心血管疾病会明显减少，甚至肿瘤都会减少；第二，寿命可能会延长。
研究显示，依靠控制饮食、适当运动等方式减重的幅度平均为7%。陈宏指出，很多肥胖人群很难减重，比如有肥胖基因、BMI超过40，用常规办法很难达成减肥，饮食控制只是杯水车薪。“减肥是个意志活，还要控制反弹的问题”。
而目前已上市的GLP-1机制减肥药，其吸引力在于能够实现几乎媲美减肥手术的减重率。以诺和盈的全球大型临床研究STEP系列研究为例，共纳入约25000例超重和肥胖受试者，试验结果表明，与安慰剂相比，诺和盈治疗群体体重降幅平均达17%（16.8kg），并可持续16个月。同时，还可减少腰围、降低内脏脂肪、改善血脂、延缓糖尿病前期进展等。
因此，对体重基数较大的人群来说，药物减重是一种比较有效的办法。其原理如何？广东省第二人民医院内分泌科主任李萍告诉记者，诺和盈的活性成分司美格鲁肽，即胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物。从作用机制来看，GLP-1受体激动剂通过与GLP-1受体结合并激活受体而发挥作用。GLP-1受体存在于大脑中与食欲调节相关的几个区域，在肥胖症患者体内，其可帮助患者减少饥饿感，增加饱腹感，同时降低食物渴求，达到帮助患者减少热量摄入从而降低体重的目的。
“患者需要做的就是一周扎一针，类似糖尿病患者注射胰岛素一样，在肚皮上注射，从而控制食欲，减少体重。”李萍说，“目前诺和盈尚未进入医院，但之前用于2型糖尿病的诺和泰其减重效果明显。我们有患者使用半年，不仅稳定血糖，减重也可达到20-30斤。”
代价
肌肉流失明显，一旦停药还可能更胖
那么，往后光靠药物就能轻松保持体重？那可未必。
虽然司美格鲁肽等GLP-1减肥药的减重效果强悍，但需要持续用药，一旦停药可能存在“反弹风险”。李萍指出，当药物达到一定疗效，后面的减重幅度就会越来越小，甚至进入瓶颈期。而一旦停药，恢复之前的不健康的饮食习惯，体重或反弹得更为严重。
“你不可能一辈子都用减肥药来维持体重啊。”李萍说。
同时，减肥药带来的一些副作用，包括恶心、呕吐和腹泻等也引起了专家的注意。李萍表示，“我们使用GLP-1减肥药的患者中有10%-20%不能耐受，哪怕从最小剂量0.25毫克开始，有的患者也会感觉不适。而且因为每周注射一次，有的患者也很惧怕针头。”据用药依从性研究，少于一半的糖尿病患者能坚持使用注射GLP-1一年以上，能坚持使用两年以上的患者只有约30%。
当然，对于一些肥胖者而言，也许扎针及这些副作用都不算很大的问题。更值得关注的是，减掉的体重之中，可能有40%来自肌肉的消失，也就是说，减脂的同时也会减掉肌肉。李萍解释，毕竟GLP-1减肥药主要不是通过代谢脂肪的方式来降低体重的，而是控制人的食欲，减少进食量和肠胃蠕动来实现“能量控制”。
这一点对于中老年人，尤其是需要抗衰的人群来说，降低肌肉量，代价有点大。“其实，这就是单纯控制饮食减肥一个明显的副作用，比如用代餐、节食等，很容易就会在减重时丢失肌肉。这也是为什么很多人减肥后，感觉皮肤松松垮垮，因为一部分肌肉也被减掉了。”李萍说。
解放军总医院第一医学中心母义明教授也指出：“体重管理不应单以减重为目标，同时应关注到减重后的体重维持，还应涉及肥胖相关危险因素和并发症的预防和改善，关注代谢益处和远期健康获益。”
由于肌肉减少会增加患心血管疾病、骨质疏松症的风险，这无疑创造了新的需求——降脂增肌正成为新一代减肥药物或“伴侣”的研发方向。比如再生元，其重申2024年进入减肥赛道的计划，希望通过在司美格鲁肽中加入trevogrumab和garetosmab的组合方法，来提高患者的减肥质量，达到减重不减肌的效果。
