近日，有媒体报道称天津市15家民营医院因疑似医保重大违法违规，被天津市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。
8月6日下午，天津市医疗保障基金管理中心工作人员对《每日经济新闻》记者确认了此事，表示确有15家民营医院涉嫌医保重大违法违规，但案件仍在侦办中，涉及金额尚未最终认定。
记者联系了多家名单中的民营医院。有医院表示，目前医院的医保服务已经被暂停，不得接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者，具体恢复时间无法确定。
一位西部省份三甲医院内科主任接受采访时表示，相较于公立医院，民营医疗机构一直都是医保违法违规事件的“重灾区”。他举例称，一些民营医疗机构甚至乡镇公立卫生机构，会去农村或较贫困地区“组团”招人，这些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、医保账户提供给这些医疗机构，通过一些虚假的入院、开药和检查记录等，完成医保资金的套取。
多家涉事医院：医保服务已被暂停
《中国经营报》近日报道，天津市15家民营医院因疑似医保重大违法违规，被天津市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。涉及违法违规的15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者。
8月6日，《每日经济新闻》记者针对此事向天津市医疗保障基金管理中心进行求证。对方工作人员表示，确有15家民营医院涉嫌医保重大违法违规，目前案件正在侦办中，涉及金额尚未最终认定。同时，具体涉事机构和违规行为也需等待案件侦办完成后再对外披露。
据前述媒体发布的《关于暂停部分定点医疗机构医保服务的通知》截图，这15家医院分别是：天津百信医院、天津津南大德中医医院、天津安捷医院、天津河北现代和美医院、天津蓟州华之北医院、天津嘉合医院、天津静海鹏海医院、天津北辰永济医院、天津河西五洲医院、天津静海永好妇产科医院、天津南开老年病医院、天津康汇医院、天津河北博大医院、天津宝坻民兴医院、天津河东斯坦姆眼科医院。
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记者注意到，今年7月初，河北省唐山市医保局也曾发布公告，决定自2024年7月10日零时起暂停该市参保人在天津百信医院、天津市津南区大德中医医院等15家医院的跨省异地就医结算服务。暂停后，唐山市参保人在上述医院就医的，医保基金不予支付。唐山市发布的医院名单与上述《通知》显示的医疗机构一致。
图片来源：网页截图
根据媒体报道的“15家医疗机构问题清单”，上述部分医院存在检查时间早于入院时间的情况，存在医嘱时间早于患者入院时间的情况，存在手术结束时间早于手术开始时间的情况。有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。
其中，有一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为4598.05万元。有一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2599万元。
《每日经济新闻》记者以患者家属身份于8月5日下午联系了名单中的多家民营医院。其中，天津安捷医院值班人员表示，目前医院医保无法使用，具体恢复时间也不确定。同时该工作人员还告诉记者，倘若之前在医院进行过糖人头签约（糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费），则拿药时可以刷医保卡，其余看病只能自费，“我们医院除了糖人头（签约）的（可以），其余的医保就刷不了（卡）了”。
《每日经济新闻》记者又以肾衰竭患者家属身份向天津康汇医院电话咨询了解医保相关情况，工作人员表示，目前医保暂时无法使用，“这个得再等一等，我们也没有具体的消息”。其还表示，目前该医院针对之前进行过门诊特殊病种备案的患者可以继续使用医保。然而，当记者就其他检查是否可以使用医保这一问题进行咨询时，该医院则表示，“不可以，只是肾透析可以”。
天津河北博大医院工作人员则表示，目前医院暂时不能使用医保，当记者进一步询问此次事件对医院所带来的影响时，该工作人员表示，“我不清楚您说（的）这些事情，可以直接联系有关部门”。
三甲医院主任揭秘医保资金套取内幕
《每日经济新闻》记者注意到，今年3月29日，天津市和平区人民法院公布涉医保诈骗案件审理情况及典型案件。2021年至2023年，天津市和平区人民法院共计审理涉医保诈骗案318件，涉及人员332人，涉案总金额超3523万元，追赃挽损超2650万元。其中3件涉案金额超过百万元；犯罪金额在五万元以上不满五十万元的293件，占比92.15%。
由此可见，前述15家民营医院涉及金额巨大。
据天津市和平区人民法院公告，前述医保诈骗案犯罪主体包括定点医疗机构及其工作人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业、零售药店等。其中，参保人员占比超过一半。
被告人在不符合门诊特殊病种登记办理条件情况下，通过伪造、变造、篡改住院和门诊病历、检查治疗记录、报告单等材料申请办理门诊特殊病种，前往医院采买门诊特殊病种所涉药物自用或对外贩卖谋利，或使用已去世亲友医保卡，套取药品器材，倒卖牟利。部分医疗机构人员与参保人员合谋诈骗，通过空刷医保卡虚开药物、治疗项目等方式返点谋利。
某西部省份三甲医院内科主任告诉《每日经济新闻》记者，相较于公立医院，民营医疗机构一直都是医保违法违规事件的“重灾区”。他举例称，一些民营医疗机构甚至乡镇公立卫生机构，会去农村或较贫困地区“组团”招人，这些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、医保账户提供给这些医疗机构，通过一些虚假的入院、开药和检查记录等，完成医保资金的套取。“通常做法是给这些信息持有人一些好处费，有些都不给好处费，仅仅是包接送、包食宿、提供米面油或免费检查，甚至是一天一包烟，就把这些人的信息换来了”。
他表示，除了虚开药品、串换药品等骗保方式外，医疗检查也是骗保的重要手段。“比如医院说给病人做了CT、B超，再拿假的检查报告配合，这个比药品更难核查。而且相较于药品的零差价要求，检查的利润率更高。以前就出过很多个病人用同一张CT报告医保报销的案例”。
另外，虽然公立医院的类似情况较少，但仍存在串换耗材、分解计费等漏洞。串换耗材即通过将国产耗材更换为进口耗材、增加耗材使用数量等增加医保资金报销额度，进而增加医院收入。因此，在近年来医保局对各地公立医疗机构的飞行检查中，骨科、心血管内科、康复科等传统耗材大户科室也成为飞行检查的重点。
除了串换耗材外，分解计费也是此前在公立医院存在的费用套取方式。“比如心电监护应该是一个小时六元，但把机器、耗材等分解计费，费用就可能超过这个数字。又比如一次针灸原本是10元，但通过将银针、消毒等分开计费，就可能变成了二三十（元）。吸氧等医疗服务都可以采取这种分解计费的方式。”该内科主任说。
但他也提及，随着近年来医保资金监管趋严以及监管手段的不断升级，公立医院套取医保资金的现象基本已经绝迹。
近年来，医保基金监管不断升级。最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示，2023年，全国共32690名违法违规人员被处理，侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个。
今年7月12日，国家医疗保障局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），盘点67种常见的医保基金违法违规典型问题，要求各地定点医疗机构开展自查自纠。
问题清单涉及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的67种违法违规典型问题，例如虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、超标准收费、过度检查等。国家医疗保障局要求各地按照清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。
