在亿万家庭的幸福安康中，医保扮演着至关重要的角色。不断探索如何简化就医流程、如何确保用药安全，是社会持续关注的热点。党的二十届三中全会中，“科技”“创新”“新质生产力”等词汇成为高频词，不仅为我国未来的发展指明了方向，也为医保领域的信息化、智能化转型升级提供了明确的指引。
广东省在“数字医保”的建设上不断引领潮流。从“就医信用无感支付”到医保药品的“数字身份证”，医保部门运用大数据、云计算、人工智能等先进技术，持续改进医保服务质量，让参保群众在便捷就医、安全用药的同时，深切感受到科技创新带来的温馨与保障。
药品“数字身份证”，让用药安全触手可及
王先生是一位长期与风湿性关节炎抗争的患者，近日他在中山大学附属第一医院复诊时，体验了药品追溯码带来的便捷。药品的追溯码是指药品包装上一串由数字和字母组成的条形码或二维码，也是药品的“数字身份证”，集成了药品的产品来源、生产批次等关键信息。广州市启动医保药品耗材追溯码信息扫码应用工作，将医保药品耗材追溯码上传至医保信息平台。这时，追溯码如同一把钥匙，开启了药品全生命周期数据的大门，让药品的每一个环节都变得透明，为患者提供了用药安全的坚实保障。
8月底，广东省人民医院、中山一院等多家医保定点医疗机构及医保双通道定点零售药店已作为试点，率先启用药品追溯码。中山一院在全国范围内创新性地实现了从大包装药品到小包装药品追溯码的自动转换及采集功能，即只需采集大包装上的药品追溯码，可自动关联采集到该大包装里所有最小包装单元的药品追溯码；并在配药台与发药台设置药品追溯码信息采集装置，让药师能够根据实际人流情况灵活操作。
“这一变化不仅有效提升了追溯码的采集效率，更在最大程度上减少了对患者取药时间的影响，让患者能够更快速、便捷地完成取药流程。”中山一院药学部主任唐可京介绍，在医院用药安全方面，通过全程跟踪药品从入库到配发的每一个环节，医院能够准确核对处方药品的配发情况，显著降低药房发药差错率，为参保患者提供了更加安全可靠的用药保障。
此外，随着各家医疗机构的数据接入，依托大数据技术，医保部门能够将医保报销、国家集采、医药机构药品出库及最终使用等多维度信息进行深度关联，能够敏锐捕捉并预警医保基金欺诈行为，有效遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等违规行为。例如，一旦发现同一盒药品重复销售，系统将立即启动预警机制，迅速拦截可疑交易，医保基金不予支付，并向医保部门发送提示信息，确保问题一经发现即能迅速响应、有效处置，守好参保人的“救命钱”。
据了解，药品追溯码具有高效的数据赋能性，打破了医保、医疗、医药领域的信息壁垒，从而让“三医”有效联动，将成为智慧医保监管的新方式，实现医、保、患三方共赢。
“秒报销”时代，智慧医保体系加速构建中
广东“数字”医保建设一直走在全国前列。早在2021年，广州就开始试点医保参保人门诊待遇就医信用无感支付工作，次年又在全国范围内“首吃螃蟹”，将应用场景拓展到住院。今年以来，服务人员范围更是拓展至异地医保人员、非医保人员等其他就医人群。截至2024年9月，已有70家就医量大的医保定点医疗机构上线就医信用无感支付。
就医群众签约开通就医信用无感支付后，在挂号时或就诊前自主选择本次就诊使用该服务，即可免除所有排队或收集操作等缴费环节。医生会在问诊结束并开具处方后，再次向患者确认本次就医是否使用就医信用无感支付结算，患者同意后，系统就自动完成医保统筹报销结算、个人自负缴费结算，患者就医所发生的医疗费用中，符合医保统筹基金支付的部分将实时记账，属于个人自负的部分通过其医保个人账户或签约绑定的借记卡、信用卡银行账户免密支付；同时，患者即刻收到电子医疗处方、电子医保结算单、电子医疗发票等通知信息，本次就诊的总金额、统筹报销金额和自付金额分项列出，一目了然， 医保“秒报销”成为现实。
另外医保参保人签约开通服务后，可绑定本人父母、配偶、子女信息，开通“亲情付”，以后家人就医时，诊间即可按就医人医保统筹待遇实时报销，就医人自负费用通过签约人指定的银行账户支付，极大地方便了家庭就医。
医保数字化赋能机制正逐步完善，以信息化支撑的智慧医保体系正在构建。这包括逐步拓展医保个账在线支付能力，积极推广定点医药机构接入并开通移动支付服务，让参保人充分享受“网上下单买药、医保线上支付、快递配送到家”的便捷服务；推进医疗救助经办流程再造和治理创新，以数字创新提升服务效率，拓展救助服务体系，实现各类救助对象的精准救助和应救尽救；积极探索医保领域AI赋能，拓展“一键咨询”的AI咨询服务新途径，打造一体化人工智能医保AI创新服务新场景，为群众提供优质高效的医保便民服务；探索构建“医保+信用”新型医保监管机制，进一步完善“点线面”结合的全方位智能监管体系；健全医疗救助对象高额医疗费用预警机制，开展就医异常数据监控分析，加强医疗救助金全流程监管等。
随着智慧医保体系的不断完善，参保人将享受到更加便捷、安全的医疗服务，医保制度也将更加完善和高效，为实现全民健康保障目标贡献广东智慧和广东方案。
