在浙江德清县，89岁的邵钧锡已经在县卫生院住了4年。

　　准确地说，邵钧锡是住在县卫生院里的医康养中心，两人一间房，每月含餐费共需支付3000多元。她牙口不好，护理员专门用电饭煲为她蒸些更软烂的米饭。子女住得不远，煮了一壶鸡汤，送到卫生院还是温热的。

　　2016年，乾元镇中心卫生院所在地前身还是德清县第一人民医院。新修的住院楼有不少空置床位，于是，医院设置了一个医康养中心，探索医养结合的新路子。

　　2023年，德清另外两家基层卫生单位开始涉足养老业务，模式与乾元镇并不相同，医养结合的思路却在德清遍地开花。

　　今年12月初，国家卫健委等四部门联合发布《关于深化医疗卫生机构与养老机构协议合作的通知》，支持养老机构与医疗卫生机构开展协议合作。通知提出，有需求的养老机构也可对接所在辖区的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，积极开展协议合作。

　　在老龄化问题日渐不可忽视的当下，如何让老人老有所依？德清县的实践，或许能够提供一些参考。

　　三种模式

　　忘记了是从什么时候开始，邵钧锡的腿脚变得没有那么灵便，平时买菜、做饭、洗衣竟然纷纷成了难题。经人推荐，她得知德清县第一人民医院（今乾元镇中心卫生院）新开设了医康养中心，实地看看以后，觉得“环境挺好，价格也合适”，就决定住进来。

　　9层住院楼挪出整整一层，将之前的23张医疗床位改为医康养床位，场地不变，也无须添置新的医疗设备，只将床位调整设置成两人间、四人间、六人间。

　　这个嵌套在卫生院中的医康养中心配备了1位护士长、两位轮班护士、4位专职护理员，还有医生定期查房。

　　每天早上8点，护士长潘建英配好每位老人需要吃的药品，再一间一间送去。住在乾元镇中心卫生院内的医康养中心的老人大多有基础病，药堆了满满一盒。有10个床位的糖尿病老人每周需测一次血糖，3个床位的老人需要导尿管护理，另外3个需要压疮护理……在医康养中心多年，潘建英熟悉每一个人的生活习惯、身体状况、家庭情况，甚至听着脚步声，就能够清楚是哪位老人经过。而老人们的家属说，住在这里，他们比较放心，小病、慢病在卫生院里就能治疗、随访，遇到突发状况也能及时转诊。

　　距离乾元镇18公里的新安镇，还没有一家社会化养老院，居民对养老需求很高。如今，在新安镇卫生院康复楼里的三层、四层，建设了面积约1500平方米的医康养区域。与乾元镇中心卫生院自己运营管理不同，由于医护人员人手有限，新安镇卫生院选择经政府推荐，引入第三方专业养老机构，共同成立医康养联合体，医康养区域交由第三方运营。“住在我们这里的老人有些是长期瘫痪在床的；有些是慢性病管理之后，出现了并发症需要医疗的，康复了之后就能回到家里。”新安镇卫生院院长姚永伟说。

　　如果以上两种模式是“医中嵌养”，那么舞阳街道社区卫生服务中心的探索则是“医养毗邻”。去年，社区卫生服务中心原址由于房屋面积狭小、房龄过大需搬迁，恰好德清县级国有养老院德馨颐养院也在建设，于是，两方一拍即合，将德馨颐养院行政楼的一半分给社区卫生服务中心入驻。“住在社区卫生服务中心隔壁，老人们心里会踏实不少。”德馨颐养院护理负责人葛小飞说。

　　葛小飞曾在一家民营养老机构工作过7年，她认为，一般的养老机构需要注册医务室，招聘医生、护士，用人成本很高，医疗等级也有限，养老机构与社区卫生服务中心毗邻，可以解决很多难题。目前，每个月她都会接到30余人次的入住咨询，最终能有8—9人入住。颐养院还计划明年开设长护险床位，保障更多有需求的老人。

　　多方共赢

　　一开始想要做医康养结合，很多压力“来自内部”。由于医康养结合尚是新兴事物，很多政策都面临空白点，管理上既涉及卫健部门，又涉及民政部门，比较复杂。卫健部门初涉养老，应该怎么搞？也有不少争议。

　　但德清有其特殊性。当地老龄化程度很高，60周岁及以上老年人约13.82万人，占户籍人口的31.24%，属于全浙江省老龄化程度最高的区县之一。

　　同时，德清老人们养老对专业医疗服务的需求很高。65周岁以上老年人中有4万多人患有高血压，患病率达到了47.8%；患有糖尿病1万多人，患病率达到了11.95%，需要进行慢病管理。除此以外，失能失智老人占比也不少。

　　另一方面，德清还面临一个问题。根据统计，截至2023年底，德清基层医疗机构的住院床位有161张，但目前的使用率平均不足20%。

　　把这两个问题结合起来看，就有了一个新的解题思路。“医康养结合对闲置医疗资源的盘活利用效果十分明显，是符合本地需求的探索模式。”德清县卫生健康局相关负责人说。数据也证实了这一点，现在乾元镇中心卫生院共为141名老人提供了长期康养服务，23张床位的入住率常年保持在85%以上；新安镇卫生院床位使用率提高到40.9%。

　　不仅如此，通过医康养结合的探索，基层卫生院拓展了业务范围，有了实实在在的发展。乾元镇医康养中心2023年运营实际支出约57万元，床位费、护理费与政府补助收入71万元，收支相抵盈余14万元。嵌入或毗邻第三方养老机构的新安镇卫生院、舞阳街道社区卫生服务中心虽然不直接赚取床位费、护理费，但政府和第三方每年向其购买医疗健康服务包，打包价分别为10万元和18万元，也使其形成了可持续性收益。不仅如此，当床位达到一定数量、入住率达到一定程度后，医康养中心就可以向民政部门申请评星，根据每日实际入住情况得到相应的床位补贴。另一方面，老人们日常就诊也无形中带动了卫生院的业务量。

　　看起来是一种双赢。

　　“卫健部门来做医养结合，绝不是简单地把它做成一个养老院，还是要明确定位，为更多对医疗有需求的老人提供价格实惠、质量有保证的照护。”德清县卫生健康局相关负责人多次强调，这是医康养结合与普通社会养老机构之间最大的差异，也正因统一了这一理念，上级部门和民政部门才愈发认可卫健部门的努力。

　　乾元镇医康养中心按照双人、多人间收取40—80元/天不等的床位费，按自理型、半失能型、失能型、临终关怀等不同类型收取1200/月—2400/月不等的服务费用，老人平均花费为3060元/月，较县主城区同等服务养老机构节省近1000元/月。入住医康养中心的141位老人中，有20多位压疮老人局部痊愈，20多位失能老人通过康复护理功能恢复良好，回归社会和家庭；临终护理老人近60人，提高了老人的生命质量。

　　新安镇卫生院入住的老人大多是农民，经济状况更加不宽裕。因此，卫生院不向第三方养老机构收取场地租金，希望能够调动其积极性，让利于民。在政府和卫生院的一再努力下，根据老人自身自理能力的评估，收费标准分为6个档位，最低1875元/月，最高4775元/月，平均费用为2768元/月，较市场同等服务降低近20%。

　　经验复制

　　最近，有好几家基层医疗机构都来德清县卫生健康局咨询，考虑将这三种模式的经验复制推广。但实际推行起来，同样面临一些难点。

　　三种模式各有利弊。德清县卫生健康局相关人员曾去上海、青岛等地调研，与舞阳街道社区卫生服务中心类似的医养毗邻模式在大城市还算比较常见，但需要有新建或改建公共服务设施的契机和条件。因此，未来地方政府新建养老院、医院或许可以把与两者毗邻考虑进选址中去。

　　对大多数乡镇卫生院来说，乾元镇和新安镇的“医中嵌养”则更具备可行性。但自主运营模式对医护人手要求比较高，乾元镇医康养中心的医护人员也表示有一定压力，有时候“忙不过来”。与第三方养老机构合作医康养联合体的公建民营方式，两个主体如何界定风险意外的责任归属，卫健部门存在一定顾虑。

　　因此，对基层卫生院来说，启动养老业务需要革新的勇气，也免不了开局的一定资金投入。

　　这一年多来，有不少地方的基层医疗机构或养老机构来新安镇卫生院参观。“大家的想法是，还是希望政府能帮忙先托托底。”姚永伟说。虽然场地、医疗硬件都具备，但将医疗区块改造为养老区块还是需要花费一定的经费，比如床位、其他功能设施等。新安镇卫生院就把一部分医疗床换成了普通床，想让老人们有种住在家里的感觉，而不是像住院。不仅如此，卫生院中还设置了许多活动区域，老人们年节时可以一起参加庆祝。除此以外，还有一间专门摆放了多种康复器械的房间，供需要康复训练的老人使用。

　　今年，德清县卫生健康局争取了一个新政策，如果乡镇卫生院愿意把部分医疗区块改造成养老区块，那么县里将给予功能改造上60%左右的财政补助。同时，德清县卫生健康局正在健全政策体系，出台落实医养结合工作的实施意见，比如提出医康养结合养老服务工作绩效不纳入健共体牵头医院绩效总额，当年度医保考核有结余的，结余奖励2%部分用于推进医康养结合工作等。

　　而解决医康养人手不足的问题，可能要从职业教育和补贴两方面着手。德清县卫生健康局建议县职业院校设立医康养相关专业，制定养老机构医护人员的定向培养、合作培养和针对性培养政策。完善薪酬、职称评定等激励机制，还提出实施护理员补贴政策，对符合条件的从事养老护理、专业技术工作的高校和中职学校毕业生给予入职3万—5万元奖补。

　　近期，德清职教集团技师学院就迎来首批44名老年服务与管理专业学生。该学院也与毗邻舞阳街道社区卫生服务中心的德馨颐养院签订了合作协议，就读时安排实习对接，毕业后可直接留下就业。

　　“我们新安镇卫生院下设10个村卫生室，知道我们在搞医康养联合体，有一些乡村医生退休以后想来工作。”姚永伟觉得这也是增添人手的一个法子。一位乡村医生就曾积极表达过这种意愿：自己不愿意那么早退休，又具备基本的医疗知识和能力，很适合这份工作。

　　随着来卫生院医康养联合体咨询的老人家属越来越多，目前的22张床位已经不能够满足接下来的需求。姚永伟指了指卫生院窗外毗邻的一家产业园，里面还有多间空置的办公场地。“我们也在争取，希望能够改造作为医康养联合体的一部分。”乾元镇中心卫生院的医康养中心也完成了扩容，今年已增加28张床位。由于国家层面对于医康养的各种标准尚未健全，比如消防标准等等，因此，在月初国家卫健委下设研究中心来调研时，德清县卫生健康局也分享了这些实践与思考。

　　老人们的今天，也是我们的明天。这些有关养老的诸多探索，也许就是在更好地构筑一个“明天”。