引导医院按病种“提质”
第一财经：国家医保局日前在解读医保支付方式改革时，曾将改革目标概括为“两个无感”即医生无感、病人无感。如何理解“医生无感”？如果“医生无感”，医院如何落地控费、引导医生规范诊疗的目标？
上海医保局相关负责人：之所以在支付改革中强调“让医生无感”，核心也是为了减少对患者的不利影响。
这个“无感”指的是在改革初期，医院不能“一刀切”粗暴地将支付限额作为住院费用标准，粗暴地将支付约束结果与医务人员绩效挂钩。否则，只会增加医生对支付改革的恶感，最终损害的还是老百姓的利益。但与此同时，我们也需要发挥支付改革的杠杆作用，撬动医院去逐步规范医生的诊疗行为。
所以，我们希望的“感觉”模式，是循序渐进、潜移默化式的。
首先，医院先要改变，应该从盲目扩张式发展转为注重内涵式发展；应该抓紧提升内部精细管理水平，来发现哪些是合理的要支持的，哪些是有水分的要挤出的。
然后，有针对性地改革医生薪酬体制和绩效激励政策，即逐步让医生对支付改革“有感”。这个“有感”一定是既有不合理被约束的部分，又有规范服务被激励的部分，我们甚至觉得应该以奖为主，对医生主动降低成本获得的补偿予以兑现奖励。
作为曾经的医生，我有深刻感受，在信息不对称的医疗市场，受过高等教育的医生群体“自律的效果是远远大于他律”的，只要讲得清楚，绝大多数医生是愿意改变的，这点我们在组织权威专家对分组方案进行论证过程中深有体会，大家尽管有可能不是很理解，但医保很坦白，医生也会接受，也会想着法子看后面怎么规范。
在增量改革下，医院和医生通过规范诊疗达成共赢局面，是能够实现的。
所以，改革伊始，我们就一直注重引导医院从关注单个病例的费用转为关注病种的整体费用，道理很简单，按病种付费本身就是基于均值支付，单个病例有赢有亏非常正常，整体控制得到补偿才是关键。
目前，上海通过医保大数据平台，及时提供每家医院每一例入组病例的资源消耗情况，包括药耗占比情况，并将其与全市平均水平进行对比，为医院加强针对性分析管理提供抓手。同时，由于平台接口开放给每家医院，医院内部也可以根据自身管理需要进行数据二次开发利用。
这个支付改革大数据平台，自2019年试点开始我们就着手建立并一直完善。我们坚持将全部数据免费提供给医院，也是意识到支付改革管理的关键在于平时、在于全过程，希望通过数据共享赋能医院管理，同时也不希望医院添加额外的信息开发成本。现在来看，效果逐步显现。
如何避免点值“跌跌不休”？
第一财经：“点值跌跌不休”是当前医院的主要顾虑。上海如何应对这一风险挑战？
上海医保局相关负责人：对于医院而言，得到DRG/DIP付费补偿的核心指标有两个：点数（权重/分值）和点值（费率）。通俗来说，就是收治一名患者，值多少点，每个点值多少钱。
前者主要基于此前三年住院病例的历史费用计算出来的，这个基本是可以事先确定的；
后者是基于当年基金总预算与当年所有医院服务的总点数相除计算所得。在大多数地区，这个是年底或者次年才能确定的（即清算点值），为了方便管理，这些地区在年初都会基于去年的服务总点数预测一个预算点值，所谓的“点值下跌”就是清算点值相较于预算点值下跌。
为什么会出现这种情况？通常认为在区域点数法预算管理下，清算点值是无法事先确定的，大多数医院如果想要获得更大的收益，就是尽可能提供更多的服务（可能有很多非理性的服务），获取更多的点数，就是俗称“冲点”，进而产生强烈的医院“内卷”。而区域基金预算规模是年初就确定了，那就势必会造成点值大幅下跌“缩水”。然后与医院的预期收入相差较大，反响强烈。
基于多年医保管理实践，我们认为，我国医疗服务市场以公立医院为主，医院对医保预算的预期管理非常重要，这也是既往机构总额预算的重要优势，只有医院管理者知晓了医保基金管理的底线和标准，他们才可能采取有效的措施去应对，去调整医院的发展目标。目前国家医保局大力推行的医保“亮家底”也是这个思路。
上海2023年正式启动区域点数法总额预算管理。此前，针对点数法实施后点值贬值问题，我们充分借鉴国内外相关经验，创新提出了“弹性点值（费率）”（即“基准部分固定点值+增量部分浮动点值”）的点数法预算管理新模式，综合固定点值法和浮动点值法的各自优势，通过加强医院的预期管理，来实现点值总体平稳甚至可以适度上升。
具体来说，医保部门年初不向医院下达年度预测的预算点值，取而代之的是根据医院往年申报费用的合理部分（大多数情况下是去年清算认可部分），来确定每家医院基准点数，也可以说是该医院今年医保认可的基本工作量。
基于此，我们就可以得出一个基于所有医院基本工作量的全市基准总点数。
同时，这些点数在去年所对应的费用之和，再加上一个适度的增长系数，就可以确定一个与基准总点数对应的基准预算总额，基准预算总额/基准总点数，就是今年设定的基准点值，理论上它应该等于或者大于上一年度的清算点值。
我们承诺，在每家医院的基准点数内，这个基准点值不贬值。
至于超出基准点数外的医院额外增长的工作量能够获得多少回报（即增量对应的浮动点值），则取决于全市所有医院的额外工作量之和有多少。
为控制不合理增长，我们也会设定规则，增量点值不能高于基准点值。
由于增量部分的浮动点值大概率小于基准点值，医院就会有意识地避免盲目“冲点”。而且每家医院基准点数都有限，各级别医院会更加专注于自己的主责主业，不会“什么都想要，什么都要收”。
整体来看，上海将增量点数和基准点数基本控制在3：7或2：8左右。
从具体实施来看，上海这两年点数、点值变化都比较稳定，去年甚至增量点值没有贬值，与基准点值保持一致。我们预设的“保障基本，稳定预期；合理发展，适度竞争”的弹性点值（费率）管理目标很好地实现。
下一步，我们将重点放在更加规范科学合理地提高基准点值，今年我们就探索在年中预算调整时对基准点值予以适度提高。在引导医院减少不必要的住院服务（点数工作量）的同时，提升每一例住院病例的成本价值补偿。
这里需要说明的是，有些地区会认为这种管理模式只适合于类似上海这种每年有明显预算增量的地区，这是一个误解，基准部分及所对应固定点值，增量部分及对应的浮动点值，彼此之间的划分切割，完全可以基于当地预算和服务的实际情况确定。比如，基于当地基金总体规模，也可以确定往年申报费用的7-8成为基准部分。我们总体感觉是，只要医保向医院“亮家底”合理沟通，绝大多数医院会理解落实的。
当然，如果某些医院想要扩大服务量，也可以接受第一年增量点值“贬值”，那么第二年则有可能获得更多的基准收入。这样，医院的中长期运营管理也可以获得更好的预期。
